傅林：期待更多中枢系统淋巴瘤患者的功能治疗

“力争到2030年，通过医患、药业、医政联动等措施，将我国淋巴瘤患者五年无病存活率目标提高15%。中枢系统淋巴瘤是目前最大的挑战。”

近日，首都医科大学附属北京天坛医院(以下简称北京天坛医院)血液科主任傅林在接受《医学科学报》采访时表示，中枢系统淋巴瘤是一种以中枢系统受累为特征的恶性淋巴瘤。虽然发病率不高，但只占中枢神经系统肿瘤的1%～3%，但受发病部位特殊、临床症状复杂、肿瘤生物学特征多样、治疗方法有限等因素影响，仍是愈后最差的淋巴瘤亚型。

不久前，傅林当选为中国健康科技促进会中枢淋巴瘤委员会主席。专门委员会汇集了国内神经外科、血液学、神经影像学、临床病理学、现代护理、康复医学等学科团队。傅林表示，专门委员会将致力于使中枢系统淋巴瘤的综合管理更加系统，并制定中枢系统淋巴瘤的“中国计划”。

诊断困难，愈后不佳

原发中枢系统淋巴瘤(PCNSL)它是一种罕见且具有高度侵袭性的肿瘤。中老年人发病率高，年龄在55岁以上。近年来，随着新型靶向药物和免疫化学疗法的临床治疗，淋巴瘤的整体治疗效果有所提高。约70%的患者能在5年内生存，外周弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗治愈率接近60%。

相比之下，中枢系统淋巴瘤的整体治疗效果仍然不尽如人意。据国际大宗临床研究和北京天坛医院统计，五年总生存率仅为60%，治愈率更不可能“尤其是脑干或深层组织中枢系统淋巴瘤愈合后，情况更糟。”

傅林说，一般来说，神经内科或神经外科首次诊断的中枢系统淋巴瘤患者较多。影像学检查通常会发现患者的大脑中有肿块。此时，如果认为是淋巴瘤，患者需要进行三维定向活检，从病理学的角度“确定”诊断结果。“但如果延髓位置不能穿刺，淋巴瘤和非淋巴瘤之间的早期诊断将非常困难。”

病理诊断是疾病诊断的“黄金标准”。对于无法收集组织进行病理诊断的棘手情况，傅林坦言，只能根据影像检查和脑脊液进行经验性治疗，在疑似中枢系统淋巴瘤的情况下进行经验性治疗，然后根据治疗效果确认疾病诊断或改变治疗方法。

“中枢系统淋巴瘤的临床治疗应以血脑屏障药物为基础。”傅林说，目前PCNSL的一线诱导治疗方案是大剂量甲氨蝶呤(MTX)基于此。PCNSL患者可以考虑一线接受大剂量MTX联合化疗，如MATRix方案(大剂量MTX)、阿糖胞苷、噻替哌、利妥昔单抗)和R-MPV方案(利妥昔单抗、大剂量MTX、羟基肼、长春新碱)，能通过血脑屏障有效到达中枢，使病情得到一定程度的缓解。

“对于临床疑似诊断为中枢系统淋巴瘤但病变部位不能穿刺或手术的患者，经验治疗后，如果硬块缩小，说明我们的治疗方向是正确的。如果没有明显的缩小或缩小，我们将进行多学科咨询。”傅林说。

多学科团队帮助精准诊疗

早在2011年，北京天坛医院就开始了中枢系统淋巴瘤的多学科诊断和治疗。从多年的临床实践中，傅林意识到，在这种模式下，每个部门都可以从自己的专业角度出发，最后综合所有临床意见，有效防止单个部门的选择性或片面判断，对促进患者的准确诊断和治疗发挥积极作用。

“我们以前遇到过一个病人，因为臀部和大腿内侧的疼痛。当时，神经内科认为这是一种神经感染或免疫性疾病，但激素治疗并没有改善，所以我们进行了多学科咨询，我们认为病人应该做一个三维的定向穿刺活检。结果表明，虽然病人没有特定的疾病，但他确实患有中枢系统淋巴瘤。”傅林回忆说，多学科咨询可以快速调整治疗方向，迅速缓解病人的病情。

北京天坛医院作为国家神经系统疾病医学中心，在中枢系统淋巴瘤的诊断和治疗方面具有独特的优势。据统计，医院每年神经外科手术超过5万例，新诊断的中枢系统淋巴瘤超过200例，可以说对罕见的中枢系统淋巴瘤具有“聚集效应”的优势。

“我院中枢系统淋巴瘤的临床病例相对集中，为流行病学、肿瘤生物学、临床活检、病理综合诊断、系统治疗、康复治疗等专业工作奠定了坚实的基础，特别是中枢系统淋巴瘤的准确诊断和治疗。”傅林说，北京天坛医院逐步建立了系统、标准化、现代化的中枢系统淋巴瘤诊疗方法，为标准化治疗积累了丰富的经验。

“我们的原则是基于对患者病情的充分评估，并根据风险进行分层治疗。”傅林介绍，化学治疗一般是初治患者的首选;对于复发性难治患者，可采用全脑放射治疗、免疫治疗、CAR-T细胞治疗等。“中枢系统淋巴瘤患者也有机会像慢性病患者一样长期生存。不幸的是，这一比例仍然很低，不到30%。我们正在加紧工作，努力让广大患者实现功能性治愈。”

为打破淋巴瘤贡献专业力量

“一般来说，课程学习、临床实践和科研探索的积累最终让我选择成为一名血液学家。”傅林说，基于医学专业培训和研究生期间导师的推广，他对血液系统疾病的研究、诊断和治疗非常感兴趣。工作后，多年治疗血液系统恶性疾病的临床实践更深刻地鼓励他在这一领域不断学习，提高能力，维护医学尊严。

傅林心里有自己的“好医生”标准——有良心的人，有信心的医生，有上进心的研究者。现在，他整合了临床、教学、科研和管理工作。在别人看来，他太忙了，但事实上，他把工作处理得井然有序。“时间就像海绵里的水，总有挤压。区分紧急情况，提高效率，可以节省时间。”

未来，傅林可能不得不挤压“海绵水”，因为特别委员会工作将全面开展，包括建立中枢系统淋巴瘤临床诊疗规范、中枢系统淋巴瘤基础和临床研究、综合病理诊断、学术成果推广、青年人才培训和淋巴瘤专业建设，推动中枢系统淋巴瘤诊疗“中国标准”的建立。

“未知的发病机制是我们面临的最大挑战。”傅林特别指出，对中枢系统淋巴瘤发病机制的研究仍处于起步阶段，还有很长的路要走。只有深入了解疾病，才能通过科技创新探索新的药物联合解决方案，最大限度地发挥患者的效益。”

此外，他认为医学领域也应该利用人工智能模型的“东风”，可以有效地填补病例资源不足和信息共享不足的不足，为基层医院提高中枢系统淋巴瘤的诊断和治疗水平提供支持。

傅林上大学时，人类基因组计划是当年最轰动的事件。该计划的实施为21世纪成为生物的世纪奠定了基础。因此，生物医学在过去20年里发展迅速，为突破难治性疾病、保护人体健康做出了巨大贡献。在临床医学领域，血液免疫学发展最快。大量单克隆抗体、新靶向药物和免疫疗法不断进入临床实践，改写了人类历史。

傅林说：“我有幸见证并参与了这一过程。今后，我将继续参与其中，为突破淋巴瘤、造福患者贡献专业力量。”。